Injetáveis Mensais Combinados
- DefiniçãoOs injetáveis combinados, também conhecidos como injetáveis mensais, contêm dois hormônios, um progestogênio e um estrogênio (estradiol), iguais aos hormônios produzidos no ciclo menstrual da mulher. O valerato de estradiol e o cipionato de estradiol, componentes dos dois injetáveis combinados aprovados pela OMS, são menos potentes que o etinilestradiol, presente na maioria dos anticoncepcionais orais combinados e são metabolizados mais rapidamente. Isso faz com que o tipo e a magnitude dos efeitos secundários associados ao uso de injetáveis mensais possam ser menos frequentes que o observado com a pílula combinada, adesivo ou anel vaginal. Alguns estudos mostram que os injetáveis mensais têm menos efeitos sobre a pressão arterial, hemostasia, coagulação, metabolismo lipídico e função hepática do que os métodos combinados por via oral, transdérmica ou vaginal. Além disso, a via intramuscular evita a primeira passagem hepática de hormônios, o que pode reduzir os efeitos do estradiol no fígado (WHO, 2010).
As informações contidas neste capítulo aplicam-se apenas a duas formulações (as únicas aprovadas pela OMS):
- Acetato de medroxiprogesterona (AMP) com cipionato de estradiol e
- Enantato de noretisterona com valerato de estradiol.
Outros produtos comercializados no país, com 10 mg de estradiol, não estão incluídos na lista de medicamentos essenciais da OMS e o seu uso não é recomendável.
- Mecanismo de AçãoSeu efeito contraceptivo deve-se, principalmente, à inibição da ovulação. Os hormônios injetáveis atingem um nível sanguíneo que, sem prevenir o crescimento ovular, bloqueiam o pico pré-ovulatório de LH, o que inibe a ruptura folicular e a liberação do óvulo. Além disso, o muco cervical permanece viscoso e escasso ao longo do ciclo, o que torna difícil que os espermatozoides atinjam o útero e as trompas.
- Eficácia e taxa de continuaçãoNo uso rotineiro, a probabilidade de gravidez é de 3 em cada 100 mulheres em um ano. Ou seja, de cada 100 mulheres que utilizam o método, 97 completarão um ano de uso sem engravidar. A grande maioria das gravidezes ocorre devido ao atraso na aplicação da injeção ou por esquecimento de uma dose.
Quando a mulher recebe as injeções na data correta, a probabilidade de engravidar é muito baixa (5 gravidezes por 10.000 mulheres no primeiro ano). Depois de suspender o uso de injetáveis mensais, a fertilidade se recupera imediatamente (Mansour et al, 2011). Depois de suspender o uso de injeção mensal com AMPD e cipionato de estradiol, a fertilidade pode demorar um mês a mais em se recuperar (Bahamondes et al, 1997). Na prática, a mulher deve ser advertida que, depois de interromper os injetáveis mensais, pode engravidar no primeiro mês após a data em que deveria ter recebido a injeção, às vezes sem que ocorra qualquer menstruação antes de engravidar.
Se a mulher deseja continuar evitando a gravidez, o provedor de saúde deve ajudá-la a escolher outro método e iniciar seu uso o quanto antes possível. Idealmente, a mulher deve começar a usar o novo método no mesmo período em que ela teria que aplicar uma nova injeção (30 dias ±7 dias depois da última injeção)
- Efeitos colaterais, riscos e benefícios
- Efeitos ColateraisAlgumas usuárias referem: (em geral, menos de 10%)
- Mudanças do padrão de sangramento menstrual como diminuição da quantidade dos sangramentos e do número de dias. Outras podem ter irregularidades menstruais, sangramentos infrequentes ou períodos de amenorreia.
- Aumento de peso
- Cefaleias
- Náuseas, tonturas, fraqueza
- Sensibilidade mamária. - Riscos para a saúdeExistem poucos estudos avaliando os riscos para a saúde dos injetáveis mensais.Como contêm, assim como a pílula combinada, estrogênio e progestogênio, os riscos devem ser parecidos aos riscos das pílulas combinadas de baixa dose.Entretanto, como o estrogênio dos injetáveis mensais é estrogênio natural, é biologicamente plausível que os efeitos sobre a coagulação e, em geral, os efeitos sobre o fígado sejam mais leves.Além disso, a via injetável faz com que seja evitada a primeira passagem dos hormônios pelo fígado, o que pode diminuir os efeitos dos hormônios na função hepática.
- Benefícios não contraceptivosExiste pouca informação a respeito, mas os benefícios devem ser semelhantes aos observados com outros métodos combinados de baixa dose.
- Modo de uso
- Quem pode usarAs listas de condições abaixo são aplicáveis igualmente para mulheres adolescentes e adultas. Toda mulher que, depois da orientação, escolhe usar injeção combinada mensal e há certeza razoável de que não está grávida, pode usar a injeção mensal desde que não tenha condições médicas em categoria 3 ou 4 dos CME para o método.
Se a mulher apresenta quaisquer das condições listadas no quadro que segue, classificadas como categoria 4, não deve usar injetáveis combinados, porque o seu uso representa um risco inaceitável para a saúde. Somente quando não há outra opção disponível que seja aceitável para a mulher e a gravidez também representa um risco grave para a saúde, o uso poderia ser aceito, sob controle estrito.
Se a mulher apresenta alguma das condições listadas no quadro que segue, classificadas como categoria 3 nos CME da OMS, os injetáveis mensais não são o método de primeira escolha. As mulheres com alguma condição na categoria 3 devem ser advertidas de que o uso dos injetáveis mensais representa um risco de saúde, que faria recomendável a escolha de outro método para o qual a condição de saúde não seja categoria 3 ou 4. Se a mulher insiste em usar o método, porque as outras opções disponíveis não são aceitáveis para ela, a mulher deve ser advertida que deverá realizar controles médicos frequentes.
- Quando começarA mulher pode começar o uso da injeção mensal em qualquer momento (quando ela desejar), desde que haja certeza razoável de que não esteja grávida.
• Se a mulher está menstruando espontaneamente e recebe a injeção nos primeiros 7 dias do ciclo, não necessita qualquer método de respaldo. Se já se passaram mais de 7 dias desde o começo da menstruação pode receber a injeção, mas precisa se abster ou usar um método de respaldo por 7 dias depois da injeção.
• Se a mulher está em amenorreia também pode receber a injeção em qualquer momento se há certeza razoável de não estar grávida, mas deve usar um método de respaldo ou se abster de sexo por 7 dias depois da injeção. Se a amenorreia é devida ao uso de injeção trimestral, pode receber a injeção mensal na data em que deveria receber a trimestral, ou seja, até 4 meses depois da última injeção trimestral e não precisa usar um método de respaldo.
• Se a mulher está usando adesivo ou anel vaginal, DIU com cobre, DIU com levonorgestrel ou implante e deseja mudar para a injeção mensal, esta deve ser colocada imediatamente e a mulher deve deixar de usar o outro método. Se o método que estava usando era DIU ou implantes, pode receber a injeção e o DIU ou implante pode ser retirado no mesmo dia ou alguns dias depois. Não precisa esperar a próxima menstruação. Não há necessidade de método de respaldo.
• A mulher pode receber a injeção imediatamente depois de um aborto.
É importante lembrar que, em mulheres amamentando, a injeção mensal não é um método de primeira escolha (Categoria 3) até que o bebê complete 6 meses, porque existe a possibilidade de que a injeção diminua a quantidade e a qualidade do leite (WHO, 2010).
- Esquemas de usoOs injetáveis mensais devem ser administrados por via intramuscular profunda, no braço ou no glúteo e não se deve massagear o local da injeção depois da aplicação.
As injeções subsequentes devem ser administradas a cada 30 dias com tolerância de ± 7 dias.
Orientação para as usuárias:
- Explique à mulher que as injeções subsequentes devem ser administradas a cada 30 dias e que ela pode chegar até 7 dias antes ou 7 dias depois e ainda receber uma injeção, independentemente da data da menstruação.
- Explique que deve retornar ainda que tenham se passado mais de 37 dias depois da última injeção (mais de sete dias de atraso). Se a mulher consulta com um atraso de mais de 7 dias, mas não há suspeita de gravidez, a injeção deve ser colocada e a mulher deve abster-se de relações sexuais vaginais ou usar um método de respaldo até 7 dias após receber a injeção. Explique que a mulher pode usar anticoncepção de emergência se tiver mais de 7 dias de atraso e tiver tido relações sexuais desprotegidas nos últimos 5 dias. Pode receber a injeção e tomar anticoncepção de emergência no mesmo dia.
Orientações sobre possíveis efeitos colaterais:
Descreva os efeitos colaterais mais comuns:
• Sangramento em menor quantidade e ciclos mais curtos
• Sangramento irregular ou infrequente.
• Ganho de peso, cefaleia, tonturas, sensibilidade mamária.
Explique que esses efeitos colaterais não são muito frequentes (menos de 10% das mulheres os apresentam) e não são sinais de doença. Em geral, tendem a diminuir de intensidade ou desaparecer após a terceira ou quarta injeção.
- Quando parar de usar - Se a mulher quer deixar de usar a injeção para engravidar, pode fazê-lo quando quiser, simplesmente não tomando a injeção na data prevista. Lembrar à usuária que ela poderia engravidar já no primeiro mês sem a injeção e não ter nenhuma menstruação depois de deixar de usar a injeção.
- Se a mulher quer trocar de método, o ideal é iniciar o novo método no período em que deveria colocar a nova injeção.
- Acompanhamento clínicoAs usuárias de injeções mensais podem voltar mensalmente para receber a injeção e não precisam fazer consulta médica cada vez que vêm para a aplicação. Se a mulher sente algum desconforto ou tem alguma dúvida sobre o método, deve ter o direito de fazer uma consulta, que deve ser realizada no mesmo dia em que a mulher o solicita.
Caso a mulher esteja em dúvida sobre continuar usando o método, o provedor deve ajudá-la a tomar a melhor decisão, que poderia ser mudar de método. Nesse caso o provedor deverá realizar o processo de orientação para que a mulher escolha o novo método.
- Manejo dos efeitos colaterais
Sangramento irregular:
• Converse com a usuária lembrando que esse efeito não é incomum em mulheres que usam injetáveis mensais. Não é prejudicial para a saúde e, em geral, torna-se mais leve ou desaparece após alguns meses de uso.
• Para um alívio modesto a curto prazo, pode-se usar 400 mg de ibuprofeno 3 vezes ao dia após as refeições durante 5 dias ou outros anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Os AINEs fornecem algum alívio do sangramento irregular para implantes, DIUs, e também podem ajudar nos injetáveis mensais.
• Se o sangramento irregular continua ou começa após vários meses de menstruação normal ou ausente, investigue se existe alguma patologia subjacente não relacionada ao uso do método.
Hemorragia abundante ou prolongada (duas vezes mais do que usual ou mais de 8 dias)
• Tranquilize a usuária explicando que isso não representa risco para a saúde e que sangramentos abundantes e prolongados aparecem com alguma frequência em usuárias de injeção mensal. Geralmente não é prejudicial para a saúde e tende a diminuir ou desparecer depois de alguns meses.
• Para alívio modesto a curto prazo pode-se indicar 400 mg de ibuprofeno 3 vezes ao dia após as refeições por 5 dias ou outros AINEs, começando com o início do sangramento intenso.
• Para prevenir anemia, indique a ingestão de comprimidos de ferro tais como carne e aves, especialmente carne e fígado de frango, peixe, vegetais de folhas verdes e leguminosas (feijão, tofu, lentilhas e ervilhas).
• Se o sangramento profuso ou prolongado continuar ou começar após vários meses de menstruação normal ou ausente, investigue se existe alguma patologia subjacente não relacionada ao uso do método e avalie a continuidade do método.
Amenorreia
1. Tranquilize a usuária explicando que algumas mulheres que usam injetáveis mensais param de menstruar e que isso não é prejudicial à saúde.
Aumento de peso
2. Avalie a dieta e os hábitos (estilo de vida sedentário).
Cefaleia (não enxaqueca)
3. Sugerir ibuprofeno (200-400 mg a cada 6 horas), paracetamol (500 mg a cada 6 horas), ácido acetilsalicílico (500 mg a cada 6 horas) ou outro analgésico. As mulheres que apresentam cefaleias mais intensas ou mais frequentes durante o uso de injetáveis devem ser avaliadas.
Dor ou sensibilidade mamária
4. Recomendar o uso de um sutiã firme, mesmo para atividades intensas ou para dormir.
5. Sugerir ibuprofeno (200-400 mg a cada 6 horas), paracetamol (500 mg a cada 6 horas), ácido acetilsalicílico (500 mg a cada 6 horas) ou outro analgésico. Considere os medicamentos disponíveis localmente. - Perguntas Frequentes
- Referências- World Health Organization Department of Reproductive Health and Research (WHO/RHR) and Johns Hopkins Boomberg School of Public Hralth/Center for Communication Programs (CCP), Knowledge for Health Project. Family Planning: A Global Handbook for Providers (2018 update) Baltimore and Geneva: CCP and WHO, 2018.
- Mansour D, Gemzell-Danielsson K, Inki P, Jensen JT. Fertility after discontinuation of contraception: a comprehensive review of the literature. Contraception. 2011 Nov;84(5):465-77. doi: 10.1016/j.contraception.2011.04.002. Epub 2011 Jun 8. Review.
- Bahamondes L1, Lavín P, Ojeda G, Petta C, Diaz J, Maradiegue E, Monteiro I. Return of fertility after discontinuation of the once-a-month injectable contraceptive Cyclofem. Contraception. 1997 May;55(5):307-10.
