Esterilização Feminina
- DefiniçãoA esterilização feminina é um método anticoncepcional permanente para mulheres que não desejam ter mais filhos. O método requer um procedimento cirúrgico, simples e seguro. A esterilização feminina é também conhecida como laqueadura tubária, ligadura tubária, ligadura de trompas e anticoncepção cirúrgica voluntária.
Existem diferentes técnicas para o procedimento; quanto ao tipo de oclusão tubária podem ser:
• Salpingectomia parcial: é o tipo mais comum de esterilização feminina e inclui diferentes técnicas; a mais amplamente utilizada é a de Pomeroy.
• Anéis: são colocados em volta de uma pequena alça de trompa com um aplicador especial. O mais utilizado é o anel de silicone, também chamado anel de Yoon.
• Eletrocoagulação (fulguração): utiliza corrente elétrica para queimar uma pequena porção das trompas. A eletrocoagulação bipolar é a mais utilizada; a unipolar é raramente usada devido ao elevado risco de lesão de órgãos pélvicos ou abdominais, não devendo, portanto, ser estimulada.
• Grampos: essa técnica causa menor lesão nas trompas. Os tipos mais utilizados são os grampos de Filshie e de Hulka-Clemens.
Quanto às diferentes vias de acesso, as duas mais comumente utilizadas atualmente são:
• Minilaparotomia: procedimento realizado através de uma pequena incisão cirúrgica abdominal.
• Vídeo-laparoscopia: procedimento realizado através de pequena incisão cirúrgica no abdômen, através da qual se insere o laparoscópio e a câmara, e uma ou duas pequenas incisões para introduzir os instrumentos para a salpingectomia.
Quanto ao momento da realização:
• Pós-parto
• Pós-aborto *
• Durante a cesariana*
• Fora do ciclo grávido-puerperal*
Consulte a Legislação Federal para Esterilização Voluntária, que regula a realização do procedimento depois de um evento obstétrico ou fora do ciclo grávido puerperal.
- Mecanismo de AçãoA obstrução mecânica das trompas impede que os espermatozoides migrem ao encontro do óvulo, impedindo a fertilização do mesmo. Não tem nenhum efeito sobre a função hormonal da mulher e não altera o seu ciclo menstrual.
- Eficácia e taxa de continuaçãoA esterilização feminina é muito eficaz: no primeiro ano após o procedimento a taxa de gravidez é de menos de uma gravidez por 100 mulheres (5 por 1.000). Isto significa que 995 de cada 1.000 mulheres operadas não engravidarão. Após o primeiro ano e até a menopausa, um pequeno risco de gravidez persiste. Após 10 anos de uso a taxa de gravidez é aproximadamente duas gravidezes por 100 mulheres (18 a 19 por 1.000).
A eficácia depende, em parte, de como as trompas foram bloqueadas, mas a taxa de gravidez é sempre baixa.
Embora a maioria das mulheres fiquem satisfeitas com a decisão de esterilização, uma pequena porcentagem muda de opinião posteriormente (arrependimento) e pode chegar a solicitar a reversão do procedimento. As taxas de arrependimento variam bastante, de 2 a 13%, dependendo da idade e das circunstâncias nas quais o procedimento foi realizado. As taxas de arrependimento são maiores entre mulheres cujas trompas foram ligadas antes dos 30 anos de idade, solteiras ou em união conjugal recente, sem filhos do sexo masculino (para algumas culturas), quando o parceiro não apoia a decisão, com história de morte de um filho após o procedimento, com acesso limitado a outros métodos anticoncepcionais ou quando o procedimento é realizado durante a cesariana ou logo após o parto.
Importante: a cirurgia é permanente; portanto, a reversão cirúrgica é difícil, cara e não está disponível na maioria dos locais. Além disso, os resultados das intervenções de reversão da ligadura não garantem que a mulher terá outro filho/a. Menos de 30% das mulheres que desejam reversão da ligadura são elegíveis. A taxa de sucesso da reversão é variável e depende da técnica utilizada e da idade da mulher. Em serviços especializados, a taxa de sucesso é de 50 a 80%. É também importante advertir a mulher que o risco de gravidez ectópica após a reversão é 10 vezes maior do que entre mulheres que nunca foram esterilizadas. As mulheres que ainda pensam em ter filhos não devem escolher a esterilização cirúrgica.
- Efeitos colaterais, riscos e benefícios
- Efeitos ColateraisNão há efeitos colaterais.
- Riscos para a saúdeOs riscos são incomuns a extremamente raros: infecção, abscesso de parede. Os riscos anestésicos são extremamente raros.
- Benefícios não contraceptivos • Protege contra doença inflamatória pélvica e câncer de ovário. Ajuda a proteger contra:
• Reduz o risco de gravidez ectópica. O risco varia de acordo com a idade e o tipo de oclusão, mas é menor do que em mulheres que não usam métodos anticoncepcionais.
- Modo de uso
- Quem pode usarNão existem condições médicas que restrinjam o uso da laqueadura de maneira permanente e o procedimento pode ser realizado com segurança em serviços de baixa complexidade. Porém, existem algumas condições que recomendam que a cirurgia seja adiada ou que a mulher seja encaminhada a um centro de maior complexidade. Faça à mulher as perguntas abaixo. Se ela responder “não” a todas, o procedimento de esterilização feminina pode ser realizado. Se ela responder “sim” a alguma pergunta, siga as instruções, que recomendam: cuidado, adiar ou encaminhar.
ADIAR: significa adiar a esterilização feminina. Essas condições devem ser tratadas e resolvidas antes que o procedimento de esterilização feminina seja feito. O provedor deve oferecer métodos anticoncepcionais temporários à mulher.
ENCAMINHAR: significa que a mulher deve ser encaminhada a um centro médico onde um cirurgião experiente e sua equipe possam realizar o procedimento em um ambiente equipado para anestesia geral e outros cuidados médicos avançados. O provedor deve oferecer métodos anticoncepcionais temporários à mulher.
CUIDADO: significa que o procedimento pode ser realizado em uma clínica não especializada, mas com preparação e precaução adequadas, dependendo da condição apresentada pela mulher.
1. Você tem ou já teve algum problema, como infecção ou câncer? Se sim, quais?
Se ela teve algum dos seguintes problemas, use CUIDADO:
• Cirurgia prévia abdominal ou pélvica,
• Antecedente de doença inflamatória pélvica desde a última gravidez,
• Mioma uterino,
• Câncer de mama.
Se ela teve algum dos seguintes problemas, use ADIAR:
• 7 – 42 dias pós-parto;
• Pós-parto após uma gravidez com pré-eclâmpsia grave ou eclampsia;
• Complicações graves pós-parto ou pós-aborto (infecção, hemorragia, trauma);
• Hematométrio;
• Sangramento vaginal de etiologia desconhecida;
• Cervicite purulenta;
• Doença inflamatória pélvica;
• Câncer pélvico;
• Doença trofoblástica maligna.
Se ela teve algum dos seguintes problemas, use ENCAMINHAR:
• Útero fixo devido a cirurgia ou infecção pregressa;
• Endometriose;
• Hérnia (de parede abdominal ou umbilical);
• Ruptura ou perfuração uterina pós-parto ou pós-aborto.
2. Você tem algum problema cardíaco, derrame, pressão alta, diabetes ou complicações do diabetes? Se sim, quais?
Se ela teve algum dos seguintes problemas, use CUIDADO:
• Hipertensão arterial controlada
• Hipertensão arterial leve (140/90 a 159/99 mmHg)
• Antecedente de AVC ou doença cardíaca sem complicações
• Diabetes sem lesão vascular, visual, renal ou neurológica
Se ela teve algum dos seguintes problemas, use ADIAR:
• Doença cardiovascular isquêmica
• Trombose venosa profunda/embolia pulmonar
Se ela teve algum dos seguintes problemas, deve ENCAMINHAR à mulher a um centro melhor equipado:
• Múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular ou AVC, como idade avançada, fumo, hipertensão arterial ou diabetes
• Hipertensão arterial moderada ou grave (160/100 mmHg)
• Diabetes com mais de 20 anos de duração ou com lesão vascular
• Cardiopatia valvular complicada
3. Você tem alguma doença persistente ou de longa duração ou algum outro problema de saúde? Se sim, qual?
Se ela teve algum dos seguintes problemas, recomende CUIDADO:
• Anemia ferropriva moderada (Hb 7-10 g/dl)
• Desnutrição grave
• Anemia falciforme
• Anemia hereditária (talassemia)
• Hérnia diafragmática
• Epilepsia
• Hipotireoidismo
• Cirrose hepática leve, tumor hepático, esquistossomose com fibrose hepática
• Nefropatias
• Obesidade
• Cirurgia abdominal eletiva simultânea à esterilização
• Depressão
• Idade jovem
• Lupus eritematoso sistêmico não complicado com anticorpos antifosfolípides negativo
Se ela teve algum dos seguintes problemas, recomende ADIAR até resolver o problema:
• Doença sintomática da vesícula biliar
• Hepatite viral ativa
• Anemia ferropriva grave (Hb < 7g/dl)
• Pneumopatia (bronquite ou pneumonia)
• Infecção sistêmica ou gastroenterite significativa
• Infecção de pele abdominal
• Cirurgia abdominal de emergência ou infectada, ou cirurgia de grande porte com imobilização prolongada
Se ela teve algum dos seguintes problemas, deve ENCAMINHAR à mulher para um centro com mais recursos:
• Cirrose hepática grave
• Hipertireoidismo
• Coagulopatia
• Pneumopatia crônica (asma, bronquite, enfisema, infecção)
• Tuberculose pélvica
• Infecção por HIV com doença clínica grave ou avançada
• Lupus eritematoso sistêmico com anticorpos antifosfolípides positivo ou desconhecido, plaquetopenia grave ou tratamento imunosupressivo.
- Quando realizar o Procedimento
Segundo critérios médicos, uma mulher pode submeter-se à esterilização feminina em qualquer momento em que ela decida que não quer ter mais filhos, incluindo o período após o parto ou aborto, e que esteja afastada a possibilidade de gravidez. A legislação federal não permite a esterilização cirúrgica feminina durante os períodos de parto ou aborto (ou até o 42º dia do pós-parto ou aborto), exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores.
• Se a mulher está menstruando ou usando outro método:
• Ela pode realizar o procedimento nos primeiros sete dias da menstruação e não necessita usar outro método antes do mesmo.
• Se já se passaram sete dias do início da menstruação ela pode realizar o procedimento se há razoável certeza de que não está grávida.
• Se ela está usando pílula, pode continuar tomando até terminar a cartela, para manter a regularidade do ciclo.
• Se está usando DIU, ela pode realizar o procedimento imediatamente.
• Após usar anticoncepção de emergência: o procedimento pode ser realizado nos primeiros sete dias da próxima menstruação ou em qualquer outro momento se há certeza de que não está grávida. Ela deve usar um método de respaldo até realizar o procedimento.
• Instruções Gerais para a realização do procedimento
Uma orientação adequada contribuirá para que ela não se arrependa mais tarde. É muito importante que o provedor seja gentil, que escute com atenção as preocupações da mulher, responda às suas dúvidas e forneça informações claras, em linguagem não técnica sobre o procedimento, especialmente sobre o caráter permanente do método. Com isso estará ajudando-a a fazer uma escolha bem informada e a sentir-se satisfeita e segura com o método.
A legislação no Brasil impõe, como condição para realização do procedimento, o registro da expressa manifestação da vontade em documento escrito e firmado, após a informação sobre os riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversível existentes.
A decisão sobre a esterilização feminina pertence somente à mulher. No Brasil, a legislação federal estabelece que, em vigência de sociedade conjugal, a esterilização depende do consentimento expresso de ambos os cônjuges. Consulte o documento “Termo de consentimento livre e esclarecido para realização de cirurgia esterilizadora feminina” sugerido pela SOGESP.
Todavia, a decisão de submeter-se à esterilização não pode ser feita pelo marido, pelo profissional de saúde, por um membro da família ou por qualquer outra pessoa. Os provedores de planejamento familiar têm o dever de se certificarem de que a decisão não foi feita sob pressão ou coerção. Os provedores também podem e devem ajudar a mulher a refletir sobre a sua decisão. Se ela optar por não se submeter ao procedimento, os provedores devem aceitar e respeitar sua decisão. - Instruções Específicas
Minilaparotomia:
1. O médico deve observar os procedimentos de prevenção de infecções.
2. O médico deve realizar anamnese, exame físico geral e exame ginecológico, para assegurar que o procedimento cirúrgico seja seguro.
3. Anestesia (local, peridural, raquidiana ou geral).
4. A mulher fica em posição de litotomia, com os membros inferiores afastados apenas o suficiente para colocar um espéculo vaginal e um elevador uterino. Retirar o espéculo.
5. Uma pequena incisão é feita no abdômen, acima dos pelos pubianos.
6. O útero é então desviado com a cânula, delicadamente, para um lado e depois para o outro, de forma a expor as trompas de Falópio na abertura da incisão.
7. Cada trompa é ligada e seccionada, ou bloqueada com um grampo ou anel.
8. A incisão é suturada e coberta com curativo.
9. A mulher recebe instruções de como proceder após receber alta hospitalar.
Laparoscopia:
1. O médico deve observar os procedimentos de prevenção de infecção.
2. O médico deve realizar anamnese, exame físico geral e exame ginecológico, para assegurar que o procedimento cirúrgico seja seguro.
3. A mulher é anestesiada.
4. Uma agulha especial é inserida dentro da cavidade abdominal da mulher e, através da agulha, o abdômen é inflado com gás. Isso tem a finalidade de separar a parede abdominal dos órgãos internos.
5. Uma pequena incisão, de cerca de 3mm a 1 cm, é feita logo abaixo da cicatriz umbilical e o médico insere o laparoscópio. O laparoscópio é um tubo especial, fino e longo, contendo lentes, através das quais o médico pode ver dentro do corpo e localizar as trompas de Falópio.
6. O médico insere um instrumento através do laparoscópio (ou através de uma segunda incisão) para bloquear as trompas. Cada trompa é bloqueada com um grampo, um anel ou por eletrocoagulação.
7. Depois de ligadas as trompas, o instrumento e o laparoscópio são removidos. Faz-se o esvaziamento do gás contido na cavidade abdominal. A incisão é suturada e coberta com curativo.
8. A mulher recebe instruções de como proceder após receber alta hospitalar.
Cuidados que a mulher deve tomar antes e após a cirurgia
Antes do procedimento, a mulher deve:
• Ficar em jejum, sem beber ou comer por oito horas antes da cirurgia.
• Não tomar nenhuma medicação por 24 horas antes da cirurgia (a menos que o médico que realizará o procedimento aconselhe-a a fazê-lo).
• Tomar banho antes do procedimento.
• Se possível, usar roupas limpas e confortáveis até chegar ao hospital.
• Não usar esmalte ou joias ao chegar ao hospital.
• Se possível, trazer um acompanhante para ajudá-la a retornar à casa após o procedimento.
Após o procedimento, a mulher deve:
• Ficar em repouso por dois ou três dias e evitar levantar peso por uma semana.
• Manter a incisão limpa e seca.
• Tomar cuidado para não irritar ou esfregar a incisão até sua cicatrização.
• Tomar algum analgésico que seja seguro e esteja disponível, se for necessário.
• Evitar relações sexuais por, pelo menos, uma semana. Se a dor durar mais do que uma semana, ela não deve ter relações sexuais até a dor desaparecer.
A mulher deve retornar nos seguintes casos:
• Para uma visita de acompanhamento de rotina, se possível dentro de sete dias. Se necessário, nessa visita, os pontos devem ser removidos. O acompanhamento também pode ser feito em casa ou em outro centro de saúde.
• Se ela tiver dúvidas ou qualquer tipo de problema.
Problemas que requerem atenção médica: Se a mulher apresentar algum desses sintomas, deverá ser orientada para procurar imediatamente o Serviço de Saúde:
a) Febre alta (>38°C) nas primeiras quatro semanas e especialmente na primeira semana;
b) Pus ou sangramento no local da incisão;
c) Dor, calor, edema ou eritema no local da incisão, que vêm piorando ou não melhoram;
d) Dor abdominal, cólica ou aumento progressivo da sensibilidade local;
e) Diarreia, desmaios ou tonturas.
f) Se ela acha que pode estar grávida: ausência de menstruação, náuseas, mastalgia.
g) Se ela apresenta sinais de uma provável gravidez ectópica: dor em baixo ventre ou em um lado do abdômen, sangramento vaginal anormal e incomum, desmaios.
- Manejo dos ProblemasProblemas referidos como complicações: os problemas afetam a satisfação da mulher com a cirurgia e merecem a atenção do provedor. Se a mulher refere complicações o provedor deve ouvir suas preocupações, orientar, apoiar e, se apropriado, tratar.
• Infecção no local da incisão
• Limpe o local com água e sabão ou um antisséptico;
• Administre antibióticos por via oral durante sete a dez dias.
• Oriente a mulher para retornar após o uso dos antibióticos ou se não houver melhora.
• Abscesso
• Limpe o local com água e sabão ou um antisséptico;
• Drene o abscesso;
• Mantenha os cuidados com a ferida;
• Administre antibióticos por via oral durante sete a dez dias.
• Oriente a mulher para retornar após o uso dos antibióticos ou se não houver melhora.
• Dor pélvica intensa
• Se a cirurgia é recente, avalie outros sinais e sintomas tais como sangramento, perda de apetite, alterações do trânsito intestinal, alterações urinárias ou febre. Se presentes, referencie a mulher para um serviço terciário.
• Se a cirurgia foi realizada há meses ou anos, suspeite de gravidez ectópica. - Perguntas Frequentes
- Referências1. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei n 9263, de 12 de janeiro de 1996. http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L9263.htm
2. SOGESP. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para realização de cirurgia esterilizadora feminina. https://www.sogesp.com.br/media/1342/laqueadura-termo-consentimento.pdf
